#Enjeux2019 – Parmi les 5 candidats à l’élection présidentielle, un seul a fait référence à la médecine traditionnelle dans une perspective d’ailleurs très restreinte, en évoquant simplement la loi d’adoption encore paralysée dans le circuit. De manière générale dans leur ensemble, les candidats se focalisent sur l’amélioration du système actuel de santé hérité de la colonisation et totalement inadapté et non performant. Or il ne suffit pas d’insister dans les programmes proposés sur l’importance prioritaire de la santé des populations, mais surtout d’en constater les faiblesses structurelles et de formuler une vision pertinente qui fonde la mise en place d’un système national de santé basée sur la collaboration étroite entre les deux médecines comme l’a recommandé vivement depuis si longtemps l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
– Une politique de santé loin des ambitions –
Le bilan de la politique de santé, malgré des progrès notamment en termes de vaccination, de lutte contre le paludisme, du sida ou encore du cancer du col de l’utérus et des améliorations en termes d’accès gratuit au service de dialyse, ce bilan reste très préoccupant. Ainsi les objectifs stratégiques qui sont : – l’accès aux services par la décentralisation, – la couverture assurance, – la protection des groupes vulnérables ne sont nullement atteints malgré les discours rassurants. Dans son Rapport sur la situation sanitaire du Sénégal (2008), le Dr. Boubacar Sarr déplore l’insuffisance des ressources humaines, la non maîtrise du processus de recrutement, l’insuffisance des mesures incitatives pour fidéliser le personnel, le problème de la maintenance et du renouvellement des équipements. Il constate le « peu de stratégies particulières en matière de santé communautaire », « les grandes disparités régionales, témoin de l’inégal accès aux soins », « les problèmes d’assainissement et d’accès à l’eau potable ». L’auteur ajoute : « l’évaluation récente du système mis en place a révélé entre autres, une faiblesse dans la disponibilité des médicaments avec des problèmes d’accessibilité pour les populations vulnérables ou démunies et sans couverture sociale ».
Il en conclut : « la démocratisation de l’accès aux soins constitue ainsi un défi majeur », malgré le grand programme de la couverture maladie universelle et de l’extension des centres de santé dont il faut évaluer les performances et les contre-performances. C’est là sans doute une des bases de la corruption bureaucratique qui sévit dans cette « médecine inhospitalière », des grèves répétées du personnel de santé et de l’image craintive ou méfiante qu’en ont les populations.
Le rapport plus récent de l’Agence Nationale de la démographie et de la Statistique (ANDS 2015) intitulé Situation économique et sociale du Sénégal, met le doigt sur la plaie que constitue le déséquilibre des services de santé au niveau du territoire national au profit quasi exclusif de Dakar la capitale qui concentre 39% des professionnels de la santé, 65% des médecins, 65% des pédiatres et 77% des pharmacies alors que la carte sanitaire montre que les 5 régions de Kédougou, Kolda, Louga, Saint-Louis, Sédhiou ne disposent d’aucun pédiatre. La région de Kédougou à l’image de la région de Ziguinchor ne dispose d’aucun gynécologue. La première n’a qu’1 seul technicien en odontologie et la seconde compte Zéro (0) chirurgien général. La région la plus vaste du pays, Tambacounda est aussi démunie avec 1 seul aide infirmier, 1 seul pédiatre, 1 seul chirurgien-dentiste et 1 seul pharmacien. Sur les 11 Etablissements Publics de Santé niveau 3 (EPS3) dans le pays, 10 se trouvent à Dakar et 1 à Touba dans la région de Diourbel. Sur les 99 centres de santé la région de Kolda n’en dispose que de 3 et Sédhiou de 5.
C’est ainsi que Le Dr. Sarr soulignait : « Les populations rurales accèdent difficilement aux services de santé spécialisés (Dakar et capitales régionales), en plus du coût de la prise en charge déjà élevée, il faut ajouter les frais liés au déplacement et à l’hébergement ».
L’on se rappelle le film poignant de Moussa Yoro Bathily (1983) Le certificat d’indigence, mettant en scène une pauvre maman venue à l’hôpital amener son enfant malade, mais que le service d’accueil n’a pas voulu prendre en charge car la règlementation exigeait impérativement un certificat d’indigence que seule la mairie de la ville délivrait à ceux qui pouvaient prouver leur…indigence ! Le film raconte le drame et les tribulations de la maman ballotée entre des administrations bureaucratiques et un personnel insensible. Mais on se demande si vraiment pour les populations rurales en particulier, les services dans les hôpitaux de Dakar ont connu réellement un changement.
Sur un autre registre, le Dr. Abdoul Kâne (2013) relatant son expérience de médecin et chef de service dans son ouvrage La vie sur un fil. Nouvelles de mon hôpital. Dakar : éd. L’Harmattan, les hôpitaux publics ont perdu leur âme en faisant de la personne humaine non pas une fin en soi, mais un moyen d’accroître la rentabilité financière. Le rapport officiel de l’ANSD reconnait que « Dakar est un pôle lucratif dans les dépenses de santé ».
Soulignons également que l’Etat du Sénégal depuis plus de 60 ans dépense des milliards de francs au profit des multinationales pharmaceutiques, au détriment de l’économie nationale sans que les objectifs, notamment les OMD ne soient atteints.
L’analyse que nous faisons à l’échelle africaine dans cette contribution indique les enjeux, mais aussi les stratégies opérationnelles nécessaires et impérieuses d’un nouveau système national de santé collaboratif et bénéfique aux populations.
– La santé, un défi majeur –
La santé constitue un défi majeur pour le continent africain. Les statistiques montrent la gravité de cette situation que ce soit pour le sida, le paludisme, la tuberculose ré-émergente, etc. Les conditions de vie liées à la pauvreté grandissante, la dégradation de l’environnement urbain et rural, les facteurs de pression démographique favorisent particulièrement le développement des maladies. La crise du système de santé moderne, de « cette médecine inhospitalière » héritée de la colonisation en matière d’offre et de service, achève ce sombre tableau.
L’Afrique se trouve donc confrontée à la nécessité de rebâtir un système de santé adapté et de valoriser ses patrimoines anciens en médecine, qui pendant des millénaires ont fait non seulement leurs preuves, mais ont également inspiré d’autres peuples et civilisations. Cela d’autant plus pertinemment que ses populations ont recours massivement aux thérapies traditionnelles et aux plantes médicinales dans un contexte où dans bien des pays encore, la médecine traditionnelle et les guérisseurs sont encore frappés de préjugés et de marginalisation de la période coloniale. Des résistances fortes viennent des médecins modernes, ce qui fait dire à Pierre Erny dans sa préface à S. Kalis, (1997 : 10)[1] : « L’intégration des tradipraticiens dans la politique de santé demande certes des formes officielles de médecine moderne, une grande humilité qui ne fait pas forcément partie de leur propre tradition ».
Dans sa préface à l’ouvrage d’Aboyomi Sofowara (1996) [2], le professeur Adjanohoun fait un constat de ce paradoxe et se pose trois questions qui montrent l’enjeu politique de la question : « Plus de 200 000 espèces végétales sur les 300 000 recensées de nos jours sur l’ensemble de notre planète vivent dans les pays tropicaux d’Afrique et d’ailleurs. Parmi les utilisateurs potentiels de ces plantes, la médecine et la pharmacopée traditionnelles viennent en tête avec ceux qui les pratiquent, à savoir 70% des populations du tiers-monde.
Pourquoi, dit-il alors, ces constats, ces chiffres n’ont-ils pas encore frappé les responsables africains ? Pourquoi de grands moyens n’ont-ils pas été débloqués au plan régional et international pour développer ces sciences qui contrôlent la vie des hommes dans ce monde tropical qui regorge de ressources de tous genres pour l’ensemble de l’humanité ? Pourquoi l’exemple de la Chine ou de l’Inde, qui ont valorisé leur médecine et leur pharmacopée traditionnelles par l’enseignement et la recherche scientifique n’est-il pas suivi amplement en Afrique ou les grandes endémies menacent puissamment ? ».
– La crise du système de santé en Afrique –
Dans son Rapport sur le Développement dans le monde 1993. Investir dans la santé, (1993: 3)[3] la Banque mondiale constatait l’aggravation de la crise des systèmes de santé dans le tiers monde, particulièrement en Afrique. Il y est écrit : « Il se pose, à propos des systèmes de santé, de gros problèmes qui, s’ils ne sont résolus, ralentiront la marche du progrès vers la réduction de la charge de mortalité prématurée et d’invalidité et contrarieront les efforts déployés pour relever les nouveaux défis lancés contre la santé et répondre aux menaces des maladies d’apparition récente ». Les différents éléments de cette crise sont :
• La mauvaise allocation des ressources. D’énormes dépenses sont faites à faible coût efficacité ;
• L’iniquité du système car les pauvres n’ont pas accès aux services de santé de base et les soins qu’ils reçoivent sont de piètre qualité ;
• L’inefficacité du système avec les gaspillages de fonds par l’achat de produits pharmaceutiques. En plus, il existe une mal organisation du déploiement et de l’encadrement des agents de santé ;
• L’inefficacité des services de santé dans le domaine des soins du fait de la bureaucratie, de la corruption et de la démotivation ;
• L’explosion des coûts : Dans beaucoup de pays, les dépenses de santé augmentent beaucoup plus que les revenus ;
Les différents Programmes d’Ajustement Structurel et la dévaluation appliquée dans plusieurs pays africains ont également joué, ces dernières années dans l’aggravation de la crise des systèmes de santé. Les conséquences négatives de ses PAS ont été au niveau de l’offre de santé, la détérioration de l’encadrement sanitaire avec le gel de la formation et du recrutement du personnel de santé publique, la stagnation de la qualité des prestations, le mauvais fonctionnement et l’inaccessibilité des services pour les populations, la prolifération des « pharmacies de rue » et le recours dangereux à l’automédication.
Toutes ces carences se trouvent aggravées par une orientation surtout curative du système de santé. Or, il y a longtemps déjà, Ivan Illich (1975 : 24)[4] notait :
« L’analyse des tendances de la mortalité montre que l’environnement général (notion qui inclut le mode de vie) est le premier déterminant de l’état de santé global de toute la population. Ce sont l’alimentation, les conditions de logement, de travail, la cohésion du tissu social et les mécanismes culturels permettant de stabiliser les populations, qui jouent le rôle décisif dans la détermination de l’état de santé des adultes et de l’âge auquel ils ont tendance à mourir ».
Cette orientation curative du système de santé montre également une autre limite de la médecine occidentale, malgré ses succès face aux grandes endémies en Afrique. En effet ses moyens et ses méthodes sont inadaptés et inopérants face à la pathologie africaine. La notion de santé ne se limite pas à l’absence de troubles morbides, mais embrasse de multiples paramètres en relation avec l’insertion de l’individu dans son milieu. En Afrique, la maladie se définit dans un contexte collectif ; le corps aussi bien que l’esprit viennent s’intégrer dans la composition de toute maladie et celle-ci se maintient dans le domaine social. « En Afrique, écrit Nadia Novell (1995 :9)[5], le corps humain dépend et est intimement lié à l’existence cosmologique des divinités et des ancêtres qui en assurent par leur bienveillance et par leur persuasion, longévité, prospérité et bonne santé. La présence physique des individus est aussi inséparable de sa réalité spirituelle. Le corps et l’esprit ne se distinguent pas sauf dans des cas exceptionnels. Alors que la médecine occidentale considère la maladie de manière trop somatique et restrictive, « la médecine traditionnelle africaine, elle, considère l’homme comme une totalité, un microcosme de l’univers, « une intégralité physique et supranaturelle ». (Sofowara1996 :161)[6].
En outre, la maladie est rarement perçue comme un problème individuel, mais une responsabilité partagée par les membres du groupe résidentiel ou lignager, comme en témoignent d’ailleurs les rituels de guérison au cours desquels la cérémonie engage la participation de la communauté. Dans une telle dimension, « le remède, comme tout outil humain n’est pas tout simplement humain. C’est un précipité de valeur », (Ki Zerbo 1977:16)[7]. Kalis (1997 : 11)[8] l’explicite ainsi : «Le médicament n’est pas souvent un remède en lui-même, mais le devient en fonction de la personne qui l’administre et du contexte global des représentations culturelles ».
– Un nouveau système national de santé –
On assiste aujourd’hui dans le monde à un intérêt croissant pour la médecine traditionnelle. La Chine et l’Inde sont particulièrement en vedette. L’Afrique a beaucoup à faire comparativement. Les effets de la crise économique mondiale sur les populations africaines en termes de faiblesse de pouvoir d’achat, les défaillances du système de santé occidental, recommandent l’intégration de la médecine dans les systèmes nationaux de santé. L’extrême majorité de la population africaine a recours à la médecine traditionnelle, 85% selon les statistiques de l’OMS. A Dakar, la capitale du Sénégal, une étude sur l’importance économique des quinze plantes médicinales les plus vendues au Sénégal (Dakar : Enda 2004)[9] montre une forte consommation de plantes médicinales par les populations. Les recettes réalisées par une quinzaine d’herboristes durant une année et demi, et sur quinze plantes médicinales seulement vendues sous forme de poudre, racines, écorces, feuilles, s’élèvent à 57 707 420 FCFA ; cela représentant plusieurs tonnes. La tendance est, même pour les habitants des pays industrialisés, à se tourner de plus en plus vers la nature pour les soins de santé.
Les organisations internationales ont joué un rôle très important dans la réhabilitation de la médecine traditionnelle et la valorisation des plantes médicinales africaines. Sous l’impulsion de l’ex OUA, actuelle Union Africaine, de l’Agence de Coopération Culturelle et Technique (ACCT), du Conseil Africain et Malgache de l’Enseignement Supérieur (CAMES), la nécessité de la promotion et du développement de la médecine et de la pharmacopée africaines est posée et entreprise comme une urgence. Ainsi des collaborations entre les services de santé publique et les guérisseurs traditionnels ont commencé dans certains pays africains où elles arrivent à s’établir jusqu’au niveau universitaire. Tandis que dans de nombreuses autres, la médecine traditionnelle n’est pas encore légalisée ou reste marginalisée, malgré la crise patente du système sanitaire hérité de la colonisation.
– Principes et stratégie de la collaboration –
Il demeure cependant que la collaboration suppose un préalable, celui de la préservation de l’intégrité des guérisseurs. En effet, souligne Pierre Erny (Préface S. Kalis, 1997 : 11),[10]: « si l’intégrité des guérisseurs peut être préservée, leur assistance et leur simple présence pourraient contribuer à offrir aux patients un accès plus libre à des soins plus divers ». L’intégrité des guérisseurs doit être préservée par la protection du droit de leur propriété intellectuelle et par la considération qu’au-delà de l’usage des plantes dont l’efficacité peut être scientifiquement démontrée, leur rituels thérapeutiques et leurs pratiques religieuses sont à tenir compte car elles assurent de manière fondamentale le bien-être physique et psychique et participent à part entière au système thérapeutique africain.
C’est pourquoi, poursuit Pierre Erny, à propos d’un système de santé africain performant, « qu’une synergie ne peut s’établir que si les deux parties acceptent de collaborer à égalité et de reconnaître mutuellement leurs champ de compétences spécifiques ». « Dans le cas où cela s’est réalisé, et les expériences ne manquent pas, on a pu constater des résultats parfois étonnants. Le guérisseur est un homme du milieu qui a une connaissance particulièrement aiguë des ressorts psychologiques, relationnels et symboliques de son milieu ; il a accès non seulement à la face visible des choses, mais aussi à leur face cachée. Il a donc entre ses mains des atouts que la médecine moderne ignore ».
C’est ainsi que J. Ki Zerbo (1997 : 17)[11] définit alors les principes de la stratégie à mettre en place : « Les deux piliers de la stratégie sanitaire devraient être la communauté des hommes et les ressources du milieu ambiant ». Et ajoute-t-il, en termes de mission scientifique : « il appartient aux savants africains en particulier, d’élargir la notion de remède et de thérapie en vue de l’intégrer à un nouvel humanisme africain. C’est pourquoi nous attachons tant de prix au caractère interdisciplinaire de cette quête scientifique et de son enracinement auprès de savants traditionnels ».
– Les deux piliers ou marcher sur ses deux jambes –
Il se pose le problème important : sous quelle forme et selon quelles modalités la collaboration peut s’établir durablement en produisant les effets escomptés ? Sofowara (1996: 163)[12] décrit ainsi les deux possibilités d’organiser le système de santé : soit, « l’intégration des deux systèmes dans les services de santé officiellement reconnus et la formation des praticiens de la santé avec des connaissances des deux systèmes de médecine », soit « la pratique parallèle des deux systèmes et la formation indépendante de leurs praticiens dans des institutions reconnues à tous les niveaux ». Cependant l’auteur penche pour la création d’un système de « reconnaissance réciproque où les deux médecines existent de manière autonome avec des passerelles comme c’est déjà le cas en Inde et dans certains pays africains, en Tanzanie par exemple ». Mais cela suppose un certain nombre de préalables pour être opérationnel, à savoir :
• La légalisation de la médecine traditionnelle qui est l’engagement gouvernemental effectif qui neutralise les préjugés et modifie les comportements qui ont cours au niveau d’acteurs et d’institutions de la médecine moderne ;
• La reconnaissance de l’incompatibilité théorique entre les deux systèmes sur la conception de l’homme et sur certaines méthodes thérapeutiques en découlant ;
Un code de déontologie portant sur les lois et règlements qui assurent : la régularisation des méthodes et des pratiques traditionnelles, la mise en application de procédures disciplinaires et la normalisation des spécialités.
C’est seulement dans ces conditions que la mise en place de structures de politique, de conseils, de formation et de recherche pourra agir en s’ouvrant naturellement à une coopération régionale africaine et un partenariat avec les pays du sud, l’Inde et la Chine, en particulier.
On peut donc dire qu’un système de santé opérationnel et performant implique les conditions de « reconnaissance réciproque » et l’engagement responsable des acteurs que sont les pouvoirs publics, les institutions universitaires et de recherche, les ONG, les associations de guérisseurs eux-mêmes et, bien entendu les industriels africains. Ces derniers doivent en effet investir dans le domaine de la production et la commercialisation de tous les produits à base de plantes et participer à l’effort collectif de préservation de la biodiversité par la création à grande échelle et la multiplication de jardins de plantes médicinales.
En définitive, la médecine traditionnelle a des fondements historiques et philosophiques profondes qui font de l’homme la valeur suprême et de la thérapie un acte intrinsèque de solidarité. C’est la raison fondamentale du recours massif des populations africaines à elle. Sa marginalisation actuelle et celle de ses acteurs, les guérisseurs par les pouvoirs publics de certains pays africains est un scandale, vue la dégradation du système sanitaire d’origine occidentale inadapté, coûteux, inefficace face à la demande croissante de soins de santé.[13]
Voilà pourquoi la mise en place d’un nouveau système national de santé qui établisse, sur la base d’un respect mutuel, des passerelles entre les deux médecines et un partenariat entre ses différents acteurs, est devenue un enjeu stratégique de la santé en Afrique et du développement réel du continent.
Youssoupha Mbargane Guissé est Docteur en philosophie et Docteur D’état en sociologie. Outre ses nombreux travaux en philosophie, il s’est intéressé à l’étude du changement social au Sénégal, au contexte de la mondialisation et aux constructions identitaires qui travaillent la société sénégalaise dans ses différentes composantes. Il a fait toute sa carrière à l’IFAN Cheikh Anta Diop avec des fonctions de chef du laboratoire des études sociales et de chef du Département des Sciences humaines et sociales. Youssoupha Mbargane Guissé est actuellement chercheur à L’Institut Panafricain de Stratégies à Dakar.
Eléments bibliographiques cités
BANQUE MONDIALE (1993). Rapport sur le développement dans le monde. Investir dans la santé .New York.
ILLICH, 1(1975).Némésis médicale. L’expropriation de la santé. Paris : éd. du Seuil
LOVELL, N (1995). Pluralisme thérapeutique et stratégie de santé chez les Evhé du sud-est du Togo. Paris : éd Ceped, dossier n°33.
KALIS, S (1997). Médecine traditionnelle, Religion et Divination chez les Sereer Siin du Sénégal. La connaissance de la nuit. Paris: éd. L’Harmattan.
SOFOWORA, A (1996). Plantes médicinales et médecine traditionnelle d’Afrique. Paris : éd. Karthala.
KI ZERBO, J (1977).Allocution du Secrétaire Général. Rapport du CAMES. Ouagadougou, Burkina Faso.
De Sardan, O. et Jaffré, Y. (2003) (dir.). Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans 5capitales d’Afrique de l’ouest. Paris: éd. APAD/Karthala.
[1] Simone Kalis (1990). Médecine traditionnelle, Religion, Divination chez les Sereer-Siin du Sénégal. La connaissance de la nuit. Paris : éd. L’Harmattan, p 10.
[2] Adjanohoun, Préface à Aboyomi Sofowara (1996). Plantes médicinales et médecine traditionnelle en Afrique. Paris: éd. Karthala.
[3] Banque mondiale (1993). Rapport sur le développement dans le monde. Investir dans la santé .New York .
[4] Ivan Illich (1975). Némésis médicale. L’expropriation de la santé. Paris: éd du Seuil, p 24.
[5] Nadia Lovell (1995). Pluralisme thérapeutique et stratégie de santé chez les Evhé du sud-est du Togo. Paris : Dossier du Ceped n° 33.
[6] Aboyomi Sofowara (1996), idem, p 161.
[7] Joseph Ki Zerbo (1977). Allocution du Secrétaire Général. Rapport du CAMES. Ouagadougou, Burkina Faso, p 16
[8] Simone Kalis (1997), idem, p11.
[9] Enda (2004) Étude de l’importance économique des quinze plantes médicinales les plus vendues au Sénégal. Dakar. Enda plantes médicinales, 53p.
[10] Pierre Erny. Préface à l’ouvrage de S. Kalis (1997), p11.
[11] Joseph Ki Zerbo (1977), idem, p17.
[12] A. Sofowara (1996), idem, p 163.
[13] Olivier de Sardan et Yannick Jaffré (2003) (dir.). Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans 5capitales d’Afrique de l’ouest. Paris: éd. APAD/Karthala.