CONTRIBUTION
Au Sénégal, le système de Santé a fait preuve d’une grande résilience par rapport à la pandémie. Cette dernière s’est manifestée par une capacité à faire face à la charge en soins occasionnée par la maladie et par une compétence à définir une politique de prévention, dont l’objectif principal a été la diminution du risque de transmission. La réalisation de cet objectif devait en grande partie être le fait de la population sénégalaise. Aujourd’hui, force est de reconnaître que la contribution apportée par l’ensemble du dispositif de lutte contre l’épidémie en termes de résultats escomptés, compte tenu des moyens mis en œuvre, n’est pas de même niveau que ce qui était espéré notamment à Dakar. Partant de ce constat, le ministre de la Santé et de l’Action Sociale a fait part de nouveau le 04 juin 2020, de son intention d’amplifier la lutte au niveau de la région. Cette contribution qui relève d’une logique discursive, procède avant tout d’une réflexion critique sur les actions menées et d’un souci de participer à l’amélioration des indicateurs liés à l’épidémie.
1 – Pourquoi la bataille est perdue à Dakar et pourquoi la capitale peut être le point de départ d’une deuxième vague ?
- Parce que l’environnement urbain de Dakar (Physique, économique, social et culturel) favorise la propagation du virus
Le phénomène d’urbanisation caractérisé par son accélération inexorable et souvent anarchique, s’accompagne d’abord, de modifications socio-culturelles du fait d’une mauvaise adaptation des communautés traditionnelles à l’environnement urbain ; ensuite, d’une crise politico-économique, du fait de l’insuffisance de planification prospective et le manque d’innovation appropriée, ce qui accroit l’injustice sociale que symbolise le contraste entre les quartiers résidentiels des riches et ceux de la majorité de la population entassée en zone suburbaine appelées banlieues; enfin, une crise sanitaire en raison de l’impact négatif sur les comportements et sur la qualité de la vie imputables pour l’essentiel aux nombreuses perturbations de l’environnement. Dans l’agglomération dakaroise vit le quart de la population du Sénégal. Dans ces banlieues, l’aménagement est le plus souvent mal fait, les quartiers sont irréguliers et l’habitat est le plus souvent médiocre. L’entassement des gens au niveau de ces logements favorise la promiscuité et donc la propagation du virus. Dans ces banlieues, le chômage est endémique et la pauvreté est partout. Ce qui caractérise aussi, la ville de Dakar, c’est l’existence de cultures anciennes sur lesquelles sont venues se greffer des cultures étrangères. Les migrants sont surtout partagés entre un passé qu’ils veulent garder et un futur sur lequel ils n’ont pas de prise. On observe aujourd’hui au niveau de la capitale une complexification des identités et une déterritorialisation des imaginaires et des modes de vie ; bon nombre de pratiques que l’on retrouve en milieu urbain ne sont que la réplique de celles trouvées en milieu rural et elles permettent de rappeler aux citadins leur ancrage au village, ce qui n’est pas toujours de nature à limiter la transmission de la Covid-19. Pour les programmes de santé comme celui de la lutte contre l’épidémie à Coronavirus, il est impossible d’asseoir la participation communautaire sur les mêmes principes que dans les groupes plus stables, car la responsabilité collective ne concerne pas forcément un quartier défini de la ville. La cohésion sociale repose souvent sur l’appartenance ethnique, la religion ou l’origine géographique plutôt que sur l’intérêt commun de la collectivité. Les formes les plus propices à la participation de la communauté aux activités développées dans le cadre de la prévention sont celles qui indiquent une résistance à l’individualisation, un désir profond de renouer avec la tradition : associations de jeunes, organisations de clubs avec ou sans but précis, avec ou sans programmes mais qui répondent au besoin d’être ensemble et d’exister dans une identité reconnue par les autres. En milieu urbain, l’immersion du champ politique dans le champ sanitaire est permanente, ce qui peut permettre de construire des mécanismes de pouvoir et de régulation sociale, on comprend alors que l’épidémie à Covid-19 puisse souvent créer des espaces scéniques où les politiciens locaux viennent jouer leur texte alors que le décor impose des jeux de rôle limités. La rhétorique de la participation communautaire qui y est souvent évoquée, doit donc être soumise à un exercice d’identification des logiques qui la sous- tendent et de décryptage des pratiques qui s’en réclament. On constate que l’accord unanime suscité par cette participation dans le cadre de la lutte contre la Covid-19, masque souvent des intérêts et des lectures divergentes. Par rapport à tout cela, une intégration dans la conscience collective, l’attention aux risques liés aux comportements et l’observance des mesures barrière se révèlent difficiles.
- – A cause des incohérences stratégiques et des inconnues scientifiques liées à l’épidémie
En analysant la dynamique de cette épidémie, on peut identifier trois facteurs essentiels dans le fonctionnement du complexe pathogène, une très forte contagiosité, des porteurs asymptomatiques en proportion importante, Si on met ces éléments en rapport avec l’environnement économique, social et culturel déjà évoqué (promiscuité, mobilité, sociabilité, pauvreté), on peut présager de l’existence une transmission communautaire d’une certaine intensité dont les cas communautaires en sont l’expression. Il est donc évident que l’épidémie est active. Le Ministre a affirmé que le pic a été atteint à la 11e semaine et conséquemment la tendance à la baisse de l’incidence des cas devrait se maintenir, cela n’est vrai que si les conditions de la lutte contre l’épidémie sont maintenues ou renforcées, or ce n’est pas le cas, puisque des mesures d’allègement allant dans le sens de l’amplification de la transmission ont été prises. La tendance actuelle peut s’inverser. Nous sommes en présence d’une épidémie inédite, d’une grande ampleur, aux inconnues scientifiques massives remettant en question de manière récurrente les plans tout faits. Sous ce rapport et en rapport avec les mesures d’allègement qui ont été prises, on peut affirmer sans se tromper que le réaménagement du Couvre-feu (23h à 05 du matin) de même que la levée de l’interdiction des déplacements inter-urbain influeront négativement sur la transmission du virus. Ces mesures qui viennent d’être prises, nous feront franchir un degré supplémentaire dans l’échelle des brisques. Quant à la réouverture des mosquées où les personnes âgées on le sait, sont majoritaires, des marchés, des supermarchés et des restaurants, elle ne peut que favoriser la circulation du virus. Par rapport à cette épidémie, plusieurs questions se posent aujourd’hui : Peut-on déterminer l’ampleur de l’épidémie uniquement à partir des patients présentant des signes et à partir des sujets contact, lorsqu’on sait qu’il y a un nombre important de porteurs asymptomatiques ? Pour avoir une idée plus précise sur cette question, ne faut-il pas mener une étude à partir d’un échantillonnage pertinent, déterminé au niveau national ? Sur le plan épidémiologique, quelle est la signification des cas positifs qu’on nous livre chaque matin ? Quel est leur poids par rapport au choix de la décision ? Le ratio de 10 % environ ou quelquefois moins qui est chaque jour livré aux journalistes est-il le seuil tolérable dans notre coexistence avec le virus ? Ne doit-on pas mener une recherche au niveau des départements indemnes de virus ? Ne doit-on pas évaluer l’effectivité des mesures barrière ? Quel est le portrait-robot du contaminant ? Aujourd’hui tout le monde s’accorde sur la fragilité de l’immunité résultant de l’infection par ce virus, cela veut dire qu’une frange importante de la population qui n’est pas immunisée et donc est réceptive, cela veut dire aussi qu’une nouvelle vague est possible, à moins que d’autres facteurs, tels que des facteurs bioécologiques viennent modifier le cours de l’épidémie. Il persiste une inconnue majeure, c’est celle qui est liée au fonctionnement éventuel du virus pendant l’hivernage en termes de contagiosité et de virulence.
C – A cause du relâchement en ce qui concerne l’observance des mesures de prévention individuelle et collective
Il ne faut pas se faire d’illusions, la conscience sanitaire collective perd des forces à chaque fois qu’une épidémie se prolonge, quand il ne s’agit plus d’agir dans l’urgence mais dans la durée, quand il s’agit de passer de l’angoisse à la raison, il faut surtout éviter l’écueil qui consiste à penser que d’une seule lame on peut trancher un problème de santé qui par essence est multidimensionnel et complexe. Les stratégies développées par le ministère de la Santé et de l’Action sociale interrogent alors un champ qui échappe pour une part à l’intentionnalité humaine dans la confrontation à l’incertain. La prévention opère et produit dans le champ social et ce champ n’est pas clos ; elle ne saurait exister indépendamment des pratiques sociales auxquelles elle s’alimente et dans lesquelles elle intervient. Il faut aussi savoir qu’aucune pratique n’est unidimensionnelle et que chacune relève de lectures multiples et tout changement se fait au travers d’une dynamique complexe engageant des logiques économique et sociale qu’il faut du reste prendre en compte si l’on veut être efficace. Par ailleurs, on sait que certains comportements à risque découlent de l’existence d’éléments permanents de notre culture, qui reposent sur une conception de la bonne fortune pour laquelle le malheur est presque improbable. Il s’y ajoute que dans le contexte de crise économique dans lequel nous sommes, les populations ne songent guère à faire figurer ces mesures de prévention au premier plan de leurs priorités, comment une population aussi accablée trouverait-elle la motivation nécessaire pour prendre une part active à la lutte contre cette épidémie à Coronavirus ? Aujourd’hui, à cause des difficultés qu’elle éprouve et à cause aussi des nombreuses déceptions qu’elle a eues du fait des politiques, il y a une frange importante de la population sénégalaise qui exprime sa défiance devant des initiatives institutionnelles ; leur approche exige donc une stratégie qui permette d’instaurer une rencontre relationnelle humaine positive qui les sorte de cette situation négative. S’agissant ainsi des mesures préventives développées, elles ne prennent pas souvent en compte les modèles conceptuels sous-tendant les pensée médicales des populations sénégalaises ; ces modèles constituent l’arrière fond beaucoup plus stable en fonction duquel se conçoivent et s’élaborent les stratégies adaptatives en matière de santé.
2 – La guerre contre le virus ne peut être gagnée que si la conscience sanitaire nationale se hisse à la hauteur des enjeux liés à cette épidémie
L’analyse du fonctionnement du complexe pathogène lié à cette épidémie, permet de mettre en évidence les difficultés à contrôler un tel problème. Ces dernières ont trait d’une part, à la clarification des interactions qui existent entre les Sénégalais, leur environnement et la société dans laquelle ils vivent et d’autre part, à l’évaluation de l’impact des différentes stratégies mises en œuvre au cours de cette épidémie. Cette clarification aurait pu permettre d’établir une relation de causalité entre une situation objective et les facteurs qui entretiennent le risque, ce qui permet de savoir finalement quelles sont les variables stratégiques sur lesquelles on doit insister. Il est aujourd’hui évident que la lutte contre la Covid-19 n’est plus du ressort du ministère de la Santé et l’Action sociale, elle relève de l’ensemble de la population sénégalaise. C’est vrai que le ministère de la Santé et de l’Action sociale à travers le Service de l’éducation pour la Santé a développé depuis le début de l’épidémie une stratégie nationale d’éducation et de communication qui a placé les communautés au cœur du processus de changement de comportement en matière de santé ; il reste que dans le contexte actuel, il doit faire preuve d’un leadership renforcé et mobilisateur. Sous ce rapport, il doit exhorter les prestataires de soins à aller vers la communauté. Il faut que ces derniers abattent les murs des centres et des postes de santé. Il faut par l’action et en prêchant par l’exemple, pourchasser la maladie et la mort partout où elles frappent. Il faut qu’ils aillent jusque dans les familles. C’est ainsi qu’ils informeront de façon permanente tous ceux qui peuvent servir de relais, augmentant les chances de voir leurs efforts porter leurs fruits. Il faut plus que jamais capitaliser l’expérience tirée à partir de la lutte contre Ebola et à partir de celle des départements indemnes de la Covid-19 ; un travail de recherche, de réflexion et de mise en forme de toute cette expérience ainsi accumulée, peut ensuite aider à élaborer un cadre de référence en fonction duquel la prévention contre la maladie à Dakar et dans les autres régions pourra se faire. Finalement, il faut s’inscrire dans une approche paradigmatique qui va aller à la recherche de modèles appropriés à notre contexte économique et socio-culturel, c’est-à-dire des modèles endogènes et autocentrés. Il faut renforcer et même financer si possible les initiatives communautaires. Il faut que les communautés dépositaires des enjeux, soient impliquées davantage, en faisant attention de sortir leur participation de la sphère décisionnelle pour la cantonner en aval, en considérant les populations comme de simples agents d’exécution et non comme ces agents porteurs de projets. Il faut s’appuyer sur leurs formes d’organisation sociales («dahiras», associations de jeunes et de femmes etc.) dont les logiques collectives peuvent contribuer à l’amélioration les indicateurs (mémorisation, compréhension, agrément et effectivité) relatifs aux programmes de communication développés dans le cadre de cette épidémie. Le renforcement de l’approche communautaire participative peut ouvrir des perspectives davantage durables, en ce sens que la collectivité se donne les moyens d’assurer en partie sa propre protection sanitaire ; elle peut permettre d’expérimenter l’efficacité des synergies et la pluridisciplinarité dans des dynamiques communautaires. Il faut faciliter la mise en place de coalitions qui peuvent être composées par les leaders locaux (députés, haut-conseillers, maires, président Conseil départemental) les individus, les familles, et les personnes d’influence etc. en tant que gestionnaires responsables de leur santé. Grâce à des actions de mobilisation sociale, de plaidoyer, de négociation et de formation, tous ces acteurs pourront participer à la diminution significative de la transmission liée à l’épidémie. Ces coalitions ainsi mises en place, peuvent être des plateformes représentatives, des espaces de construction d’une vision largement partagée et des cadres de promotion de bonnes pratiques. Il faut renforcer la multisectorialité avec une mise à jour permanente des cahiers de charge pour les autres secteurs, l’opérationnalisation qui sera assurée au niveau de Dakar par le Gouverneur et avec les Préfets au niveau départemental. Sous ce rapport, les autorités doivent veiller à l’application rigoureuse des mesures relatives au couvre-feu et au port des masques, ce qui permet de diminuer les sujets contact. L’application de ces mesures nous met dans la situation d’une prévention totalisante, Il faut renforcer le partenariat avec les médias. Les journalistes sénégalais sont des partenaires précieux qui peuvent non seulement assurer efficacement la promotion de bonnes pratiques mais aussi, participer au débat public sur les questions relatives à l’épidémie comme l’ont montré les débats organisés autour de cette crise. Les médias peuvent nous aider dans la recherche de la pérennisation des acquis en matière de bonnes pratiques comme le lavage des mains par exemple.
Professeur Oumar FAYE
Ancien Directeur de la Santé
Ancien Directeur de la Prévention Individuelle et Collective
Ancien Chef du Service National des Grandes endémies
Le Covid-19 à Dakar : une bataille perdue, départ d’une deuxième vague possible… (Par Pr Oumar FAYE) – L'info continue en temps réel.